尿毒症的主要临床表现

　　在尿毒症期，除水、电解质、酸碱平衡紊乱、贫血、出血倾向、高血压等进一步加重外，还可出现各器官系统功能障碍以及物质代谢障碍所引起的临床表现，兹分述如下：

　　1、神经系统症状：神经系统的症状是尿毒症的主要症状。在尿毒症早期，患者往往有头昏、头痛、乏力、理解力及记忆力减退等症状。随着病情的加重可出现烦躁不安、肌肉颤动、抽搐；最后可发展到表情淡漠、嗜睡和昏迷。

　　2、消化系统症状：尿毒症患者消化系统的最早症状是食欲不振或消化不良；病情加重时可出现厌食，恶心、呕吐或腹泻。这些症状的发生可能与肠道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨，氨剌激胃肠道粘膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡等有关。患者常并发胃肠道出血。此外恶心、呕吐也与中枢神经系统的功能障碍有关。

　　3、心血管系统症状：慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血及毒性物质等的作用，可发生心力衰竭，心律失常和心肌受损等。

　　4、呼吸系统症状：酸中毒时患者呼吸慢而深，严重时可见到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸。患者呼出的气休有尿味，这是由于细菌分解睡液中的尿素形成氨的缘故，严重患者可出现肺水肿，纤维素性胸膜炎或肺钙化等病变，肺水肿与心力衰竭、低蛋白血症、钠水潴留等因素的作用有关。纤维素性胸膜炎是尿素剌激引起的炎症；肺钙化是磷酸钙在肺组织内沉积所致。

　　5、皮肤症状：皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症状。此外，患者皮肤干燥、脱屑并呈黄褐色。

　　6、物质代谢障碍：糖耐量降低、负氮平衡、高脂血症等。（此部分文字摘自《病理生理学》）

　　方药：制附子、生大黄、益母草各15~30g，黄芪30~60g，芒硝10~20g（冲）。

　　①单纯内服附子大黄汤组：以附子大黄汤水煎两次，早晚各服一次，10天为一疗程。有严重浮肿者，加车前子、白茅根。

　　②辩证分型：加附子大黄汤灌肠组：以附子大黄汤两煎混合，浓缩至150毫升，保留灌肠，每日一次。

　　湿浊内阻型用甘露消毒丹加减；脾肾阳虚型用济生肾气汤或防己黄芪汤加减；脾胃湿热型用三仁汤加减；气阴两亏型用麦味地黄汤合生脉散加减；肝风内动型用羚羊钩藤汤或大、小定风珠加减。必要时也可加用紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸等；如兼见瘀血证者，无论何种证型，均可加用活血化瘀的药物。

　　一般资料

　　46例尿毒症患者入院时各项肾功能均有明显减退。其中CO2结合力均在38.3容积%以下，非蛋白氮均在73毫克%以上，酚红试验排泄率均在39%以下。46例中，男28例，女18例，年龄最大者66岁，最小17岁，平均年龄44.2岁。治疗时，单纯内服附子大黄汤者14例， 辩证分型加附子大黄汤灌肠组32例。

　　疗效标准及治疗结果

　　显效：症状基本消失，两次以上复查肾功能正常；好转：症状部分消失，检查肾功能部正常。无效：症状体征及肾功能检查无改变甚至加重死亡。

　　单纯内服附子大黄汤组：显效5例，好转7例，无效2例。

　　辩证分型加附子大黄汤灌肠组：显效13例，好转15例，无效4例。有效率分别为85.7%和87.5%。

　　病案：丁某，男，47岁，住院号204635。13年前患“急性肾炎”，经治疗缓解。一周前因受凉，全身浮肿，尿少，来院就诊。

　　门诊化验检查CO2结合力33.3容积% ，非蛋白氮176毫克%，尿蛋白（++） ，红细胞1~ 3透明管型0~ 1。以慢性肾炎急性发作尿毒症入院治疗。

　　主症：腹胀纳差、头晕乏力，恶心呕吐，平素畏寒肢冷、大便溏薄、小便短少。

　　查体：全身浮肿，尤以两下肢为甚，血压140/80mmHg，心肺（-），舌质淡，苔白，脉沉滑。

　　化验检查：CO2结合力38.1容积%，非蛋白氮103毫克%，肌酐7.9毫克% 尿蛋白（+），颗粒管型（0~1），二小时酚红排泄总量33%。

　　经服用附子大黄汤20剂，自觉症状明显好转，肾功能检查CO2结合力、非蛋白氮、酚红试验均正常，继服原方30剂，症状体征悉除。肾功能、尿常规复查全部正常，住院53天出院。

　　讨论：祖国医学对尿毒症的认识，散见于关格、癃闭、水肿等论述中。清·李中梓说：“关格。..。即关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕吐。此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝一日即死，最为危候”（《证治汇补》）

　　早、中期尿毒症患者，多为脾肾阳虚，水毒猪留所致，虚实夹杂，阴毒内结。附子大黄汤治疗尿毒症偏于脾肾阳虚、阴寒内盛、水毒留滞、浊犯三焦的关格病，具有较好的治疗作用。

　　另外，资料表明，运用附子大黄汤治疗尿毒症，单纯服用本方，与辩证论治加用本方灌肠，疗效并无明显差异。说明按照中医理论辩病（关格）论治，同样能收到较好的疗效。

　　服用本方后，大便次数明显增多，日泻稀水达十多次。初服药时，偶有腹痛、恶心、呕吐等反应，减少每次药量，增加服药次数即可避免。保留灌肠泻下作用缓慢（日泻3~5次）无不良反应。