温病的病因是温邪，“热者寒之”虽是治疗温病的基本原则，但一见热病，纯用凉药，易导致人体气机冰遏，气血郁闭不畅，致使病程延长，或促使人体局部硬结形成。因此，笔者临床上治疗温病，除运用清热为主药物外，适当辅助温性药物，通过寒温同施，达到调畅气机、开通内外、消散邪热等目的。温病病证中采取寒温同施法，体现了中医平衡阴阳、标本兼顾、祛邪扶正等治则，确有并行不悖、相反相成之效。本文就寒温同施法在温病某些病证中的应用进行探讨，以期对临床其他病证及内伤疾病的治疗有所裨益。

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　　温邪上受犯肺，寒温并用则平

　　《难经·四十九难》有“形寒饮冷则伤肺”说，故肺在生理上喜温，温则气和，宣降正常，呼吸通畅。因此，肺系温病，清热药的选用不可单用寒凉或过用寒凉，否则易冰遏肺气，宣降失职，故《灵枢·百病始生》曰：“重寒伤肺”。肺系温病寒温同施，更有利于肺主宣降。临床上微温之杏仁最常用，该药既宣又降，肺脏寒证、热证导致的咳嗽、喘憋、水肿、鼻塞、咽痒咽痛、皮肤瘙痒等均可应用。微温的杏仁与微寒的枳壳、前胡配伍，微温的僵蚕与性寒的蝉蜕配伍，均是笔者临床治疗肺系温病的有效寒温并用药物。肺病日久，肺气易于耗散，加之临床治肺多用发散之品，更易耗伤肺气。因此，笔者治疗咳喘日久超半月以上者，虽有咳吐黄痰、鼻流黄涕等热证，也可加入甘温的黄芪以补益肺气，常用甘苦寒的桑叶、苦微寒的枇杷叶与甘温的黄芪配伍，达到既清肺热，又补益肺气，不致肺气损伤的目的。较少使用归肺经寒凉性较强的黄芩、桑白皮等清热药，尤其儿童患者更应注意。

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　　湿热阻滞中焦，苦寒辛温合用

　　湿热是温病的常见病因，尤其当今人们膏粱厚味摄入过多，加上抗生素的滥用，湿热为患更加多见。湿热病邪阻于中焦是其重要致病特点，其性质半阴半阳，本身存在寒热属性特点，而脾胃的生理亦是阴阳相反的两种状态，故寒热错杂是胃肠疾病的重要病机，胃肠道症状是寒热错杂证主体证候群。因此，对于中焦脾胃肠病的治疗，采取寒温同施、阴阳同调法，有利于恢复中焦脾升胃降功能。正如叶天士《临证指南医案·脾胃》所言：“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安。”

　　2.1 呕吐、痞满、疼痛

　　呕吐、痞满、疼痛是中焦脾胃功能失调的常见症状。对于湿热或痰热导致的此类病证，运用苦寒与辛温祛痰（湿）药配伍，可达到辛开苦降、调畅气机的目的。辛温药物多选用辛温祛湿类，如芳香化湿的藿香、石菖蒲、香薷等；化痰散结的半夏、陈皮等；辛香行气的厚朴、砂仁、白豆蔻、姜黄等；燥湿健脾的苍术、白术等。清热多用苦寒类药物，如黄连、黄芩、栀子等。有人对《中医方剂大辞典》涉及脾胃病的寒温并用方，进行数据挖掘，发现苦寒药物使用居前3位的是黄连、大黄、黄芩。张仲景治疗中焦脾胃病的许多方剂采取了寒温并用法，该法配伍是张仲景用药的一大特色。笔者通过分析张仲景中焦病寒温并用方剂，发现半夏配黄连药对使用较多，如张仲景半夏泻心汤、小陷胸汤等。另外，叶天士甘露消毒丹、王孟英王氏连朴饮、吴鞠通小陷胸加枳实汤等方剂，均体现了此类配伍的寒温同施、辛开苦降思想，临床用于治疗湿热或痰热阻滞中焦所致的呕吐、痞满、疼痛等症，察其舌苔薄黄腻或黄厚腻者，用之效良。

　　若湿热阻中导致的呕吐、痞满、疼痛时间较长，数月或数年，多有脾胃正虚存在，即使患者来诊时舌苔偏黄，胃有灼热感，在清热祛湿方中，也可加入甘温的补气健脾药，如人参、黄芪等，以扶助正气，寒温并用。另外，临床上某些患者，虽有舌苔黄腻，脉象滑数，中医辨证属湿热、痰热无疑，但有恶食生冷、脘腹冷痛等症，此时，不可一味苦寒清热，可佐以辛热的干姜6～9 g振奋中阳，与清热药合用，可较快改善苔腻不化、呕痞疼痛等。

　　2.2 大便脓血或黄臭

　　大便带有脓血或泄泻物黄臭，或泄下不爽、大便溏滞，多由热或湿热之邪引起。脓血便属中医痢疾表现之一，便脓为病在气分。脓为何物？脓者，水也，湿也。治脓之法，即是祛湿化痰逐水之法，故痢疾脓多者，宜加入祛湿药。祛湿药以宣湿、化湿、燥湿类为主，如杏仁、砂仁、藿香、半夏、苍术、白术等。大便下血者，多是热重入血，肠络损伤，治宜清热凉血，可用牡丹皮、赤芍等。祛湿药性温，血分药性凉，常配伍同施。大便时肛门坠重感，中医有气滞、气虚之说。气滞者宜行气，气虚者宜补气，而行气、补气之药多性温，如木香、槟榔、黄芪等。里急即大便时窘迫欲便，多由热生，有实热虚热之分，《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”薛生白《湿热病篇》第43条自注：“凡里结属火居多，火性传送至速，郁于大肠，窘迫欲便，而便仍不舒。故痢疾门中，每用黄芩清火，甚者用大黄逐热。若痢久血虚，血不足则生热，亦急迫欲便，但久坐而不得便耳。此热由血虚所生，故治以补血为主。”里实热证，黄芩、大黄，营阴不足，当归、白芍，临床治疗痢疾大都推崇。基于治痢寒温同施理论，笔者治痢常用的四味基本药是：白芍（苦酸微寒）、木香（苦辛温）、槟榔（苦辛温）、葛根（甘辛凉）。四药配伍有寒温并用、行血和阴、调气缓急、升提升清之功。临床上，湿热痢合芍药汤（《素问病机气宜保命集》，黄芩、芍药、炙甘草、黄连、大黄、槟榔、当归、木香、肉桂）；热毒痢合白头翁汤（《伤寒论》，白头翁、秦皮、黄连、黄柏）；寒湿痢合不换金正气散（《太平惠民和剂局方》，厚朴、藿香、甘草、半夏、苍术、陈皮、生姜、大枣）；虚寒痢合真人养脏汤（《太平惠民和剂局方》，人参、当归、白术、肉豆蔻、肉桂、炙甘草、芍药、木香、诃子、罂粟壳）；阴虚痢合黄连阿胶汤（《伤寒论》，黄连、黄芩、芍药、鸡子黄、阿胶）；休息痢合连理汤（《张氏医通》，人参、白术、干姜、炙甘草、黄连、茯苓）。其中芍药汤、连理汤均为寒温同施方，为治疗急慢性痢疾的著名有效方剂。笔者在治疗慢性泄泻或痢疾时，在大量使用温补脾肾药物后，效果仍不明显或停药即发时，加入苦寒的黄连一味，症状改善较快。

　　如果泄下物黄臭或便溏不爽，或食积内停导致食少难消、大便溏薄等，虽无脓血便，在治法上仍可注重寒温并用。临床上，寒温并用疗效确切的方剂有：李东垣《内外伤辨惑论》的枳实导滞汤、张从正《儒门事亲》的木香槟榔丸、《证治准绳》的健脾丸、《太平惠民和剂局方》的肥儿丸等，以上方剂均体现了寒温并用、虚实兼顾、行补结合的配伍思想。

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　　温病初起发热，清热佐以辛温

　　温病初起发热，多见于卫分、卫气分或气分证。温邪袭人，自外而入，可致腠理闭塞，卫气郁滞；若伏气温病，邪由内而发，阳热不达于外，郁闭体内，二者皆可出现“不通则热”的基本病机。故《素问·调经论》曰：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”刘河间在《素问玄机原病式·火类》提出了“热气怫郁，玄府闭密”“阳热易为郁结”的论点，故开腠宣郁、启闭达热是治疗温病发热的重要方法。凉药清热虽属正治，但辛温之品，味辛气香，性善流通，用于温病发热能起到开通腠理、宣闭启窍、逐邪外出、泄湿透热、保持人体气机畅达之效，尤其与寒凉药相伍，既可透散邪热，又可避寒凉遏伏。温病发热选用辛温药物，不是取其辛温发汗，而是开泄腠理，发越郁阳，使热邪潜消。临床上应根据热郁表闭的不同程度选用辛温解表药，若热郁较轻、少汗或汗出不畅者，可选用温性较弱的荆芥穗、紫苏叶、防风、淡豆豉、葱白等；重则用麻黄、桂枝等；若风寒湿多因素郁闭者，可用辛温的羌活与辛凉或辛寒的清热药配伍。

　　临床上，笔者常用于治疗温病发热，疗效可靠的寒温并用方剂有：银翘散（《温病条辨》）、蒿芩清胆汤（《通俗伤寒论》）、新加香薷饮（《温病条辨》）、桂苓甘露散（《黄帝素问宣明论方》）、柴葛解肌汤（《伤寒六书》）、小柴胡汤（《伤寒论》）、白虎加桂枝汤（《金匮要略》）、竹叶石膏汤（《伤寒论》）、麻杏石甘汤（《伤寒论》）、清暑益气汤（《内外伤辨惑论》）等，可辨证使用。目前临床上治疗温病发热的中成药，大多以苦寒重剂立法，缺少寒温并用配伍，如板蓝根冲剂、大青叶片、犀羚解毒片、牛黄清热胶囊等，若是疾病初期服用，不利于病情恢复。

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　　温病初起发热，清热佐以辛温

　　温毒是温病中出现红肿热痛的一类疾病，如流行性腮腺炎、颜面丹毒、猩红热等，中医外科学中常见的疮痈等病也可按温病温毒论治。此类病证的治疗，切忌纯用寒凉药物。《外科正宗·痈疽治法总论》谓：“但诸疮原因气血凝滞而成，切不可纯用凉药，冰凝肌肉，多致难腐难敛，必当温暖散滞、行瘀、拔毒、活血药用之方为妥当也。”王维德《外科全生集·痈疽总论》也说：“痈疽二毒……世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化，必由温也，岂可凉乎？”外科诸多治疗疮疡的著名方剂，多体现了寒温同施法，如《外科正宗》的如意金黄散用姜黄、白芷、厚朴、陈皮、苍术温通；《校注妇人良方》的仙方活命饮用白芷、防风、当归、陈皮辛温散结调气；《东垣试效方》的普济消毒饮用人参、橘红扶正行气；《成方便读》的四妙丸用苍术、牛膝燥湿补肾；《验方新编》的四妙勇安汤用当归行血补血；《外科说约》中治疗疮疡后期的四妙汤在用黄芪、当归益气养血的同时，加用金银花清热；《外台秘要》外用的大黄膏、《圣济总录》生肌膏、《外科正宗》生肌玉红膏等，均体现了治疗外科疮疡寒温并用的思想。

　　李东垣的普济消毒饮是治疗温病温毒的有效方剂，该方有苦寒清热作用较强的黄芩、黄连，吴鞠通认为初起一二日应去之，三四日加之佳，很符合临床。起病之初，若早用黄芩、黄连，势必冰遏气机，致温热毒邪难以发越，气血凝滞而导致肿块坚硬，病程延长。临床上，笔者遇到部分流行性腮腺炎或其他头面红肿结块的患者，根据上述理论，运用普济消毒饮，一周左右可热退症消。临床也可见到肿块坚硬、日久不消的患者，往往多是热性肿块妄用寒凉，致局部气血冰遏而致，如扁桃体肿大、腺样体肥大、腮腺及颌下腺肿大等，笔者遇此，温通药物不可少。

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　　寒温同施法注意事项

　　温为阳邪，虽然以寒治热为正治，但温性药物在温病中的运用不可缺少。温病毕竟为感受温邪所致，故使用辛温之品，必须用之得当，既不能视辛温药物如猛虎，弃而不用，又切忌不顾病证性质，证侯虚实而草率从事。具体运用时，一是注意少而精。辛温药物使用药味宜少，药量不宜过大。二是据病因选药。根据温病病因不同，所用温药有辛温、苦温、甘温、辛热等不同。辛温者多用于邪气趋向于外；苦温者多用于湿热病，调理脾胃肠用之较多；甘温者多补益，兼有人体气虚、血虚者配伍；辛热者，如附子、干姜等，多于温病湿邪较重，严重伤及人体阳气时使用。三是津液严重损伤者慎用。辛温药多香燥气烈，易耗伤津液，故多用于卫分、卫气同病，或气分热郁不达于外者，若气分严重津亏，或有营血分证候者，应慎用或忌用。

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　　寒温同施法在急性传染性疾病中的应用前瞻

　　疫病的流行，往往病因复杂，非单一因素引起，治疗单纯用祛寒或清热一法，可能有失偏颇，顾此失彼。因此，在目前或将来的疫病防治或抗疫病新药的研制过程中，立法寒温同施、多法联用有积极意义。如在流感的发病进程中，寒热错杂、寒热转化是常见病机，临床治疗倡导寒热并用。寒温并用的诸多方剂，对于现代流行性感冒的治疗具有重要的借鉴意义。寒温并用、寒温统一思想，从当代中医药治疗流行性乙型脑炎、流行性出血热和传染性非典型肺炎等急性传染病的临床实践中得到了验证。